Логопедическая и хирургическая коррекция ринолалии

Ринолалия – нарушение тембра голоса и проблемы со звукопроизношением, развивается на фоне неправильного нёбно-глоточного смыкания. По статистике, встречается 1 случай на 800 человек. В основе проблемы лежат самые различные расстройства, поэтому для ее решения привлекают самых разных специалистов: ортодонтов, стоматологов, психологов, отоларингологов и других.

Закрытая ринолалия развивается на фоне имеющегося препятствия, которое приводит к невозможности свободного выхода струи воздуха через носовые ходы. Подразделяется на два подвида:

• функциональная: когда произносятся звуки, мягкое нёбо колеблется с чрезмерным диапазоном, но никаких препятствий в носоглотке нет. Нёбо перекрывает проход звуковым волнам в носоглотку. Чаще всего диагностируется у детей с неврологическими расстройствами,
• органическая: возникает при наличии препятствий в носовых ходах, которые закрывают их и не дают звуковым волнам проходить. Лечение осуществляется только хирургическим путем: удаляют препятствие (полипы, аденоиды).

Открытая ринолалия развивается при имеющихся дефектах мягкого или твердого нёба, губ, которые носят анатомический или физиологический характер. Тоже может быть органической и функциональной. В первом случае речь идет о неправильном строении речевого аппарата в анатомическом смысле (чаще, врожденное), во втором причиной проблемы является вялое, неполное движение мягкого нёба при произношении звуков.

Особенность открытой ринолалии – между носовой и ротовой полостями имеется свободный проход, поэтому волны звука и воздуха неконтролируемо перемещаются при попытке разговаривать.

Смешанная ринолалия, при которой имеются и какие-то препятствия в носовых ходах, и анатомические дефекты разных отделов ротовой и носовой полости. Считается наиболее сложной в отношении лечения. Врачам приходится сначала хирургическим путем удалять имеющееся препятствие, а затем длительный период проводить работу по восстановлению речи.

Если ринолалия диагностирована с рождения, то причинами ее развития могут быть:

• «волчья пасть» ̶ расщелина мягкого и твердого нёба,
• «заячья губа» ̶ расщепление альвеолярного отростка в области верхней губы, нёба,
• особенности мягкого нёба в плане анатомического строения, оно значительно укорочено,
• отсутствие или недостаточный размер маленького язычка.

Причины приобретенной ринолалии:

• травмы мягкого нёба,
• парезы мягкого нёба,
• осложнения после дифтерии,
• искривления носовой перегородки,
• формирование и рост опухолей в носовых ходах, полостях,
• полипы, аденоиды.

Все вышеописанные факторы могут быть устранены хирургическим путем. Но ринолалия может развиться на фоне различных неврологических заболеваний. Нередко в детском возрасте заболевание может быть следствием подражания окружающим, когда повторяется их неправильная речь.

Симптомы врожденной ринолалии:

• недостаточный набор массы тела по причине вытекания молока через носовые ходы,
• частые пневмонии, бронхиты, отиты по причине отсутствия согревания вдыхаемого воздуха,
• дополнительно присутствуют нистагм (колебания глаз высокой частоты), птоз.

Ребенок не лепечет, не произносит привычные для младенца звуки. Первые слова больной начинает произносить только в 2 года и старше, но речь его непонятна окружающим, невнятна. Открытая ринолалия делает звуки гнусавыми (они произносятся «в нос»), слышатся как абсолютно одинаковые, согласные все похожи на звук «х».

Дети стараются произносить слова четко, но при этом нарушается артикуляция, на лице возникают странные гримасы, что только ухудшает общее впечатление. Открытая ринолалия функционального типа характеризуется невнятным и неправильным произношением гласных звуков, тогда как согласные абсолютно четкие.

Закрытая органическая ринолалия приводит к неправильному произношению носовых звуков: «м» заменяется на «б», «н» на «д». Меняется тембр голоса, потому что человек вынужден дышать постоянно ртом. При закрытом функциональном типе голос становится неестественным, монотонным, словно из-под земли, отсутствует эмоциональность, смена тональности.

Основная роль решения проблемы отводится психо- и физиотерапии. Чаще всего удается добиться 100%-ного успеха, но все равно остаются слышимые нарушения: нечеткость произношения, «проглатывание» некоторых звуков.

Первый этап коррекции начинается с массажа мягкого нёба: его поглаживают, на него надавливают и одновременно с этим произносится протяжный звук «а». С ним сочетается гимнастика: ребенок должен имитировать движения при зевании, глотании, кашле. На высокой ноте произносят гласные звуки «а, о, э, у, и», делается это обязательно на выдохе ртом.

Важно научить пациента правильно дышать. Для этого проводят следующие упражнения:

• сдувание легких предметов. Начинать нужно с расстояния в 15 см, постепенно увеличивая его. Научить ребенка чувствовать воздушную струю можно с помощью неплотных ватных тампонов, их вставляют в носовые ходы, при неправильном дыхании они вылетают,
• образование пузырьков в стакане с водой,
• надувать ртом воздушные шарики, играть на гармошке. Вводятся в занятия только после того, как будут успешно освоены и закреплены предыдущие, более простые.

Нужно обязательно проводить занятия, направленные на восстановление правильной артикуляции:

• надувание и втягивание щек,
• облизывание губ языком,
• имитация сосания,
• движения в сторону высунутым языком,
• вытягивание губ узкой трубочкой и другие.

Второй этап –работа со звуками. Сначала ребенок должен научиться правильно произносить все гласные буквы. Начинают с одной, она сначала произносится беззвучно (учимся правильно образовывать ротовую щель и дышать), затем только вводятся звуки. Если у ребенка имеются проблемы с контролем воздушной струи, или он не понимает, как правильно она должна двигаться при произношении гласных звуков, то врач будет закрывать нос пальцами.

Третий этап – коррекция согласных звуков. Работа ведется над буквами в определенном порядке: Ф, П, Т, К, Б, Д, М, Н, Р, Л. Сначала каждый звук произносится изолированно, затем он соединяется с гласным, и только после этого учат обратные слоги. Наиболее эффективный способ ̶ научить ребенка с ринолалией произносить согласные буквы нараспев.

Комплексная коррекция ринолалии должна протекать в постоянном режиме. Логопед обязательно показывает упражнения родителям, и они должны заниматься с малышом ежедневно и не один раз.

Хирургическое вмешательство назначается в том случае, если имеются проблемы врожденного характера в анатомическом строении нёба, губ и носовых ходов. Варианты проведения:

• уранопластика: проводится коррекция расщелины твердого нёба путем закрытия ее лоскутом из близко расположенных тканей. Выполняется в возрасте 3 , 5 лет в несколько этапов. Если операция назначена раньше (1-2 года), то она проводится без костных вмешательств. Обязательно после работы хирурга к лечению подключается ортодонт: нужно восстановить правильный рост зубов, обеспечить пациенту анатомически правильный прикус, что в конечном итоге влияет на речь,

• велофарингопластика: коррекция расщелины губы и мягкого нёба. Стандартная процедура, проводится в один этап, а швы снимаются уже через 5-6 часов. Подобную процедуру рекомендуют выполнять в максимально раннем возрасте ребенка, что позволяет избежать проблем с весом, развития хронических заболеваний дыхательных путей. Ранняя коррекция «заячьей губы» и «волчьей пасти» в большинстве случаев решает проблему интеллектуального развития, ибо отсутствие речи провоцирует общую задержку интеллекта.,
• хейлопластика: устранение расщелин верхней губы и носа. Оптимальное время для проведения такого вмешательства – возраст до 3-х лет. Хейлопластика проводится доношенным детям с нормальной прибавкой веса, без симптомов умственного и физического отставания. Перед пластикой пациент проходит полноценное медицинское обследование. После хейлопластики, как правило, удается полностью восстановить речь, но впоследствии может понадобится проведении операции для сокрытия видимых рубцов и швов на месте операции.

Если ринолалия возникла на фоне присутствия образований в носоглотке, то их тоже удаляют хирургическим путем. Так как подобный тип нарушения чаще встречается у взрослых и детей старшего возраста, то сразу после процедуры качество речи восстанавливается самостоятельно. Но работа с логопедом может понадобится в том случае, если ринолалия находилась в запущенном состоянии, ребенок привык неправильно произносить гласные и согласные звуки.

После операции могут развиться осложнения: инфицирование операционной раны или шва, воспаление, кровотечения. Это все приводит к увеличению продолжительности заживания швов, может понадобится проведение повторного вмешательства.

Как только хирурги разрешают приступать к коррекции, в работу над пациентом включаются логопеды, стандартный первый этап коррекции проводится в полном объеме. Если он начинался еще до операции (такое часто практикуют), то у пациента просто восстанавливают уже приобретенные навыки и выполняют массаж и гимнастику мягкого нёба. Дальнейшие мероприятия проводятся по классической схеме коррекции.

Обязательно в послеоперационном периоде привлекается ортодонт. Часто при имеющихся анатомических нарушениях строения нёба, губ и носа возникают проблемы с ростом, расположением зубов. Это также негативно влияет на развитие речевого аппарата, поэтому должно быть исправлено до закрепления навыков произношения гласных и согласных звуков.

Читайте подробнее в нашей статье о коррекции ринолалии.

Что такое ринолалия

Нарушение тембра голоса и проблемы со звукопроизношением, которые развиваются на фоне неправильного небно-глоточного смыкания, в медицине классифицируется как ринолалия. Это заболевание встречается достаточно часто, по статистике, 1 случай на 800 человек. В некоторых случаях ринолалию рассматривают как сопутствующее нарушение при других проблемах с речью, но официальная наука логопедия выделяет ее в самостоятельную патологию.

Несмотря на то, что рассматриваемое заболевание называют гнусавостью или ринофонией, но это не точно характеризует его. В основе проблемы лежат самые различные расстройства и поэтому для ее решения привлекают самых разных специалистов – ортодонты, стоматологи, психологи, отоларингологи и других.

Рекомендуем прочитать об операции заячья губа. Из статьи вы узнаете о причинах развития патологии, симптомах и видах патологии, вариантах хирургического исправления дефекта.

А здесь подробнее о пластике уздечки верхней губы.

Виды изменения звукопроизношения

В зависимости от того, какие нарушения возникли в процессе функциональности ротоглотки и носоглотки, в медицине проводится классификация ринолалии. Выделяется три основных ее вида.

Закрытая

Развивается на фоне имеющегося препятствия, которое приводит к невозможности свободного выхода струи воздуха через носовые ходы. Закрытый тип ринолалии подразделяется на два подвида:

• Функциональная – когда произносятся звуки, мягкое нёбо колеблется с чрезмерным диапазоном, но никаких препятствий в носоглотке нет. Нёбо перекрывает проход звуковым волнам в носоглотку. Рассматриваемый подвид закрытой ринолалии чаще всего диагностируется у детей с неврологическими расстройствами.
• Органическая – возникает при наличии препятствий в носовых ходах, которые закрывают их и не дают звуковым волнам проходить. Лечение органической закрытой ринолалии осуществляется только хирургическим путем – удаляют препятствие (полипы, аденоиды).

Открытая

Развивается при имеющихся дефектах нёба мягкого или твердого, губ, которые носят анатомический или физиологический характер. Открытая ринолалия тоже может быть органической и функциональной – в первом случае речь идет о неправильном строении речевого аппарата в анатомическом смысле (чаще врожденное), во втором причиной проблемы является вялое, неполное движение мягкого нёба при произношении звуков.

Особенность открытой ринолалии – между носовой и ротовой полостями имеется свободный проход, поэтому волны звука и воздуха свободно, неконтролируемо перемещаются при попытке разговаривать.

Смешанная

Так классифицируют заболевание, при котором имеются и какие-то препятствия в носовых ходах, и анатомические дефекты разных отделов ротовой, носовой полости.

Этот вид ринолалии считается наиболее сложным в отношении лечения. Врачам приходится сначала хирургическим путем удалять имеющееся препятствие, а затем длительный период проводить работу по восстановлению речи.

Смотрите в этом видео о причинах и видах ринолалии:

Причины ринолалии

Рассматриваемое нарушение может носить врожденный или приобретенный характер происхождения. Если ринолалия диагностирована с рождения, то причинами ее развития могут быть:

• «волчья пасть» , расщелина мягкого/твердого нёба,
• «заячья губа» , расщепление алвеолярного отроста в области верхней губы, нёба,
• особенности мягкого нёба в плане анатомического строения – оно значительно укорочено,
• отсутствие или недостаточный размер маленького язычка.

Приобретенная ринолалия имеет свои причины развития:

• травмы мягкого нёба,
• парезы мягкого нёба,
• осложнения после дифтерии,
• искривления носовой перегородки,
• формирование и рост опухолей в носовых ходах, полостях,
• полипы, аденоиды.

Все вышеописанные факторы, провоцирующие рассматриваемое нарушение, могут быть устранены хирургическим путем. Но ринолалия может развиться, что чаще всего и бывает, на фоне различных неврологических заболеваний. Нередко в детском возрасте заболевание может быть следствием подражания окружающим, когда повторяется их неправильная речь.

Симптомы: звуки, речь

Если у ребенка развивается открытая органическая ринолалия врожденного типа, то с первых дней его жизни появляются выраженные симптомы:

• недостаточный набор массы тела по причине вытекания молока через носовые ходы во время кормления,
• частые пневмонии, бронхиты, отиты по причине отсутствия согревания вдыхаемого воздуха,
• дополнительно присутствуют нистагм, птоз.

Ребенок не лепечет, не произносит привычные для младенца звуки. Первые слова больной начинает произносить только в 2 года и старше, но речь его непонятная окружающим, невнятная. Открытая ринолалия «делает» звуки гнусавыми (произносятся «в нос»), слышатся как абсолютно одинаковые – согласные все похожи на звук «х».

Дети стараются произносить слова четко, но при этом нарушается артикуляция, на лице возникают странные гримасы и это только ухудшает общее впечатление. В противовес органической, открытая ринолалия функционального типа характеризуется невнятным и неправильным произношением гласных звуков, тогда как согласные абсолютно четкие и отлично разбирающиеся.

Закрытая органическая ринолалия приводит к неправильному произношению носовых звуков – «м» заменяется на «б», «н» на «д». Меняется тембр голоса, потому что человек вынужден дышать постоянно ртом. Если имеет место быть нарушение речи закрытого функционального типа, то голос становится неестественным, монотонным, «словно из-под земли», отсутствует эмоциональность, смена тональности.

Смотрите в этом видео о симптомах открытой и смешанной ринолалии:

Комплексная коррекция ринолалии

Основная роль решения проблемы отводится психо и физиотерапии. Только комплексный подход поможет восстановить речь, научить ребенка правильно произносить согласные и гласные звуки.

Чаще всего удается добиться 100%-ного успеха, но все равно остаются слышимые нарушения – не окончательная четкость произношения, «проглатывание» некоторых звуков.

Первый этап коррекции

Начинается работа с пациентом с массажа мягкого нёба – его поглаживают, на него надавливают и одновременно с этим произносится протяжный звук «а». С массажем сочетается гимнастика – ребенок должен имитировать движения при зевании, глотании, кашле. На высокой ноте произносят гласные звуки «а, о, э, у, и» и делается это обязательно на выдохе ртом.

Важно научить пациента правильно дышать и для этого проводят следующие упражнения:

• Сдувание легких предметов – ваты с ладони, тонких листков бумаги или лепестков цветов со стола. Начинать нужно с расстояния в 15 см, постепенно увеличивая его. Научить ребенка чувствовать воздушную струю можно с помощью неплотных ватных тампонов – их вставляют в носовые ходы и при неправильном дыхании они просто вылетают.
• Образование пузырьков в стакане с водой. Для этого пациент должен дуть в трубочку, которая находится в воде, посредством ротового выдоха.
• Надувать ртом воздушные шарики, играть на гармошке. Эти упражнения достаточно сложные для ринолаликов и поэтому они вводятся в занятия только после того, как будут успешно освоены и закреплены предыдущие, более простые.

Еще на первом этапе нужно обязательно проводиться занятия, направленные на восстановление правильной артикуляции – надувание/втягивание щек, облизывание губ языком, имитация сосания, движения в сторону высунутым языком, вытягивание губ узкой трубочкой и другие.

Второй этап

Начинается работа со звуками и сначала ребенок должен научиться правильно произносить все гласные буквы. Начинают с одной – она сначала «произносится» беззвучно (учимся правильно образовывать ротовую щель и дышать), затем только вводятся звуки.

Если у ребенка имеются проблемы с контролем воздушной струи или он не понимает, как правильно она должна двигаться при произношении гласных звуков, то врач будет закрывать нос пальцами.

Третий этап

Начинается коррекция согласных звуков, причем работа ведется над буквами в определенном порядке – Ф, П, Т, К, Б, Д, М, Н, Р, Л. Сначала каждый звук произносится изолированно, затем он соединяется с гласным и только после этого учат обратные слоги. Наиболее эффективный способ научить ребенка с ринолалией произносить согласные буквы нараспев – при таких протяжных звуков рефлекторно происходит слияние мягкого нёба и задней глотки.

Комплексная коррекция ринолалии должна протекать в постоянном режиме. Логопед обязательно показывает упражнения родителям и они должны заниматься с малышом ежедневно и не один раз. Отсутствие взаимодействия врача и родителей, редкие/нерегулярные занятия, ускоренное прохождение всех этапов приводят к тому, что речь остается невнятной.

Смотрите в этом видео о том, как и над чем работать родителям и логопеду при ринолалии у ребенка: 

Операция для восстановления речи

Хирургическое вмешательство назначается в том случае, если имеются проблемы врожденного характера в анатомическом строении нёба, губ и носовых ходов. В таком случае врачи выбирают:

• Уранопластику – проводится коррекция расщелины твердого нёба, путем закрытия ее лоскутом из близкорасположенных тканей. Такая операция должна проводиться в возрасте 3 – 5 лет, потому что остается время для подготовки ребенка в школу, для восстановления и постановки речи. Подобное хирургическое вмешательство проводится в несколько этапов.

Если операция назначена в более раннем детском возрасте (1-2 года), то она проводится без костных вмешательств. Обязательно после работы хирурга к лечению подключается ортодонт – нужно восстановить правильный рост зубов, обеспечить пациенту анатомически правильный прикус, что в конечном итоге влияет на речь.

• Велофарингопластику – коррекция расщелины губы и мягкого нёба. Достаточно обычная, стандартная процедура, которая проводится в один этап, а швы снимаются уже через 5-6 часов после хирургического вмешательства. Подобную процедуру рекомендуют выполнять в максимально раннем возрасте ребенка, что позволяет избежать и проблемы с весом, и развитие хронических заболеваний дыхательных путей.

Ранняя коррекция «заячьей губы» и «волчьей пасти» в большинстве случаев решает проблему интеллектуального развития – отсутствие речи может спровоцировать общую задержку.

• Хейлопластику – устранение расщелин верхней губы и носа. Оптимальное время для проведения такого вмешательства – возраст до 3 лет, потому что в этот период начинает формироваться речь и лучше, если это будет происходить без каких-либо нарушений. Хейлопластика проводится доношенным детям с нормальной прибавкой веса, без симптомов умственного/физического отставания – перед пластикой пациент проходит полноценное медицинское обследование.

После хейлопластики, как правило, удается полностью восстановить речь, но впоследствии может понадобиться проведении пластики для сокрытия видимых рубцов/швов на месте проведения операции.

Если ринолалия возникла на фоне присутствия образований в носоглотке, то их тоже удаляют хирургическим путем. Так как подобный тип нарушения чаще встречается у взрослых и детей старшего возраста, то сразу после процедуры качество речи восстанавливается самостоятельно – навык уже привык, нет проблем с восприятием воздушной струи.

Но работа с логопедом может понадобиться в том случае, если ринолалия находилась в запущенном состоянии и ребенок просто привык неправильно произносить гласные и согласные звуки.

Послеоперационный период

Сразу после хирургического вмешательства никто никакую коррекцию не проводит – нужно дождаться полного восстановления здоровья пациента. Так как операция проводится в ротовой полости и носу, то сразу после могут развиться осложнения – инфицирование операционной раны или шва, воспаление, кровотечения. Это все приводит к увеличению продолжительности заживания швов, может понадобиться проведение повторного вмешательства.

Как только хирурги разрешают приступать к коррекции, в работу над пациентом включаются логопеды – стандартный первый этап коррекции проводится в полном объеме. Если он начинался еще до операции (такое часто практикуют), то у пациента просто восстанавливают уже приобретенные навыки и выполняют массаж и гимнастику мягкого нёба. Дальнейшие мероприятия по становлению правильного произношения звуков проводятся по классической схеме коррекции.

Обязательно в послеоперационном периоде привлекается ортодонт – часто при имеющихся анатомических нарушениях строения нёба, губ и носа возникают проблемы с ростом, расположением зубов. Это также негативно влияет на развитие речевого аппарата, поэтому должно быть исправлено до того, как будут закреплены навыки произношения гласных и согласных звуков.

Рекомендуем прочитать о том, как проводят закрытую ринопластику. Из статьи вы узнаете о показаниях и противопоказаниях к проведению операции, подготовке и методике закрытой ринопластики.

А здесь подробнее о реабилитации после ринопластики.

Исправление звукопроизношения при ринолалии, проведение хирургического вмешательства – это парафия врачей, узких специалистов. Но без помощи родителей они не справятся, потому что лучшие результаты достигаются при постоянном выполнении упражнений и проведении гимнастики, массажа.

Как правило, прогнозы на восстановление благоприятные, но они зависят от нескольких факторов – какой вид ринолалии диагностирован, в каком возрасте была проведена операция, как проходил восстановительный период, ведется ли коррекционная работа логопедами и родителями.